Врач — о жизни после реформы здравоохранения
http://www.the-village.ru/village/city/howtobe/217927-doctor
Прошлой осенью в Москве началась реформа здравоохранения: столичные власти заявили о масштабной ликвидации больниц и сокращении врачей и медсестёр. Медики протестовали, но это не повлияло на планы городского руководства. Уже в феврале 2015 года департамент социальной защиты отчитывался об увольнении более 8 тысяч медработников. В новом и не вполне традиционном выпуске рубрики «Как всё устроено» московский врач анонимно рассказал The Village о последствиях реформы и проблемах системы здравоохранения.
О реформе здравоохранения
Я поддерживаю суть реформы здравоохранения, но реализация оставляет желать лучшего. Государство хочет разделить все койки на две категории — те, которые находятся в городских больницах, и социальные. Первые предназначены для лечения острых, тяжёлых больных, людей, которым нужна специализированная помощь. Предполагается, что в этой части должна быть сконцентрирована вся мощь медицины, лучшие кадры и хорошее оборудование. Социальные койки, в свою очередь, предназначены для лечения больных с обострением хронических заболеваний. Кроме того, власти хотят сократить стационарное обслуживание в Москве, чтобы в городе было больше амбулаторной помощи. И то и то — совершенно правильные шаги, так устроена медицина в развитых странах. Проблема лишь в том, что ни одно из этих звеньев в России не работает.
Система здравоохранения должна быть такой. Первый уровень — амбулаторно-поликлиническое звено, которое занимается диагностикой и лечением простых и понятных случаев либо долечиванием больных из стационаров. Врачи на этом уровне должны быть профессионалами высокого класса, знакомыми с разными областями знаний. Кроме того, у них должна быть техническая возможность провести больному много обследований. Второй уровень – стационарное звено. В нём нужно лечить пострадавших в экстренных ситуациях — например, ДТП, инфаркт миокарда — и подбирать терапию для серьёзных хронических патологий. На этом уровне должны работать узкие специалисты, каждому из которых необязательно обладать широкими знаниями, а достаточно помощи друг друга.
В России всё с ног на голову: амбулаторно-поликлиническое звено не работает, а занимается профанацией. Там есть блестящие врачи, но в целом в это звено набирают специалистов по остаточному принципу — пожилых людей, необразованных или не повышающих свою квалификацию, врачей с негативными факторами, пьющих сотрудников. Не везде именно так, но такова общая ситуация.
Кроме того, в поликлиниках недостаточно диагностических средств. В моей специальности большое значение имеет магнитно-резонансная томография. Это дешёвое исследование — 3 тысячи рублей за МРТ позвоночника. Но если больница делает его бесплатно, то ждать можно и месяц, люди умирают в этих очередях. У пожилого человека могут быть деньги на исследование, но иногда он просто не понимает, что есть возможность сделать его платно.
Именно на этом уровне специалисты совершают много диагностических ошибок, проявляя и небрежность, и халатность. Врачи поликлиник отправляют пациентов дальше по звену и кладут в стационар тех, кого не надо. Кроме того, у медиков много идиотской работы, они заполняют тонну бумажек. Это и свидетельство нетрудоспособности, которое занимает много времени, и написание рецептов, которое должно быть автоматизировано. В итоге у врачей в поликлиниках мало времени на больных, им мало платят и у них нет мотивации.
При этом на стационары тратят много необоснованных средств, потому что есть категории пациентов, которым невозможно отказать в госпитализации, хотя она им не нужна. Например, пожилые люди. Есть даже такой термин — «лечь прокапаться». Такого быть не должно, это не санаторий. В стационар нельзя класть человека, чтобы он просто полежал и «прочистил сосуды», как говорят бабушки.
Пожилым людям, наоборот, вообще лучше в стационаре не находиться. Старичок, которого просто держат в больнице, может умереть буквально от всего. От того, что туалет далеко находится и он ломает ногу по дороге туда. От того, что окошко открыто и он подхватывает простуду. Пожилые адаптированы к своей среде, их оттуда лучше не вытаскивать, а микроклимат учреждения — инфекционный. Если человек в 92 года сломал шейку бедра, его лучше лечить дома.
Если бы у нас была нормальная амбулаторная помощь, многие старики лежали бы дома и, наверное, выживали бы лучше. Сталкиваясь с такими больными, я пытаюсь понять, есть ли у родственников пациента возможность развернуть стационар на дому, найти платную медсестру. При необходимости всё можно сделать дома — даже УЗИ и рентген. И если я вижу, что родственники могут это сделать, я отправляю пожилых больных на лечение домой, там они выживают чаще, чем в больнице. Но стационары раздуты, на них направляют лишние деньги, которые можно было бы потратить на хорошее оборудование и зарплаты врачам.
Пожилым людям, наоборот, вообще лучше в стационаре не находиться. Старичок, которого просто держат в больнице, может умереть буквально от всего
О том, куда уходят врачи
В Москве действительно слишком много врачей, и сокращения при реформе неизбежны, но оставлять надо самых эффективных. У нас людей увольняли абсолютно бездумно — например, пожилых специалистов. Человеку посылали уведомление об увольнении, потом выплачивали выходное пособие, иногда достаточно большое. Некоторым по закону предлагали вакантные должности: например, оперирующему гинекологу с 40-летним стажем — должность санитара морга. Вопрос и в том, как определять эффективность врачей, потому что в России нет способа повышения квалификации. То обучение, которое есть, — фикция. Оно настолько ничего не даёт, что некоторые специалисты даже не приезжают на учёбу и отправляют курьера, чтобы дать взятку.
Я закончил вуз несколько лет назад, и у меня была сильная группа, 32 человека, но сейчас только семеро в медицине. Когда реформа началась, наш директор сказал, что к нам польются новые кадры. Прошло более полугода, и к нам пришёл один человек.
После реформы кто-то ушёл из медицины вообще, некоторые — с большим удовольствием. Часто врачей берут фармпредставителями в коммерческие компании. Особенно охотно уходят из профессии молодые. Но есть и люди, для которых реформа стала жизненной трагедией. Я знаю случаи самоубийств из-за сокращений. Некоторые всю жизнь занимались очень узкой сферой и просто не вписались в новую систему.
Есть те, кто пошёл в частные клиники. Но, чтобы туда попасть, нужно быть специалистом высокой квалификации — многие больницы берут только кандидатов наук. Бывают и исключения. У меня был коллега, детский нейрохирург, который пять лет отработал в провинции, а потом переехал в Москву с ребёнком и женой. Одна крупная частная клиника пригласила его на собеседование. Он рассказал, что умеет: столько-то операций сделал, столько-то опухолей удалил. Его готовы были взять, но сказали, что ставки детского хирурга нет, и предложили быть пульмонологом. Врач сказал: «Я не умею, я нейрохирург». На что ему ответили: «Книжки почитаете и с завтрашнего дня можете приступать». Он брал на работу учебники, а когда, например, приходил на вызов к ребёнку с астмой, уходил в ванную мыть руки, открывал там книжку и изучал вопрос. Год так проработал, пока не нашёл место по специальности.
С какого рожна врачи должны быть высокоморальными, если, во-первых, они перегружены работой из-за неэффективности системы и, во-вторых, очень мало получают?
О протестах
Протесты врачей никак не повлияли на ход реформы, потому что их фактически не было. Не выплати зарплату на любом металлургическом заводе во Франции — рабочие Ла-Манш перекроют, чтобы перед ними лично президент извинился. У нас никто ничего такого не сделает, потому что врачи — категория населения, чрезвычайно зависимая от власти. Врачам очень много угрожали во время митингов — увольнениями, физической расправой. При этом во многих странах врачи — наоборот, одна из самых сильных протестных групп, потому что они уважаемые в обществе люди, которые делают понятную работу. Вы видели, чтобы в России 10 тысяч врачей вышли на митинг против фальсифицированных выборов президента? Почему они не выходят? Потому что они очень зависимы.
О зарплатах
У нас очень любят осуждать врачей за то, что им не важен человек. А с какого рожна они должны быть высокоморальными, если, во-первых, они перегружены работой из-за неэффективности системы и, во-вторых, очень мало получают? Человек зарабатывает 30 тысяч рублей, занимаясь довольно трудной, иногда физической работой, и поэтому он постоянно думает об этих деньгах.
После реформы зарплату не задерживают, но она стала ниже. Средняя зарплата в Москве — 35–40 тысяч рублей со всеми премиями. Можно найти врачей, которые получают 7–9 тысяч рублей. Анестезиолог в московской больнице зарабатывает 60–65 тысяч рублей при наличии трёх дежурств в неделю. Но знаете, что такое дежурство? Ты в этот день вообще не живёшь. Если ты дежуришь, тебе плохо в этот и на следующий день. В любой момент могут дёрнуть на сложную операцию. Из семи дней в неделю шесть при таком графике — это погружение в ад. Некоторые мои коллеги работают в бюро медицинских переводов, и для большинства из них это главный источник доходов.
Кроме того, зарплату могут неожиданно урезать. Недавно мне рассказывали такую историю: в больнице была комиссия Минздрава, чиновники шли по коридору, а там сидела бабушка. Они у неё спросили: «Как лечат тебя, бабушка?» Она ответила, что всё плохо, доктор к ней не подходит, а сестра вчера по матери обругала. Отделение оштрафовали на 1 миллион рублей, с каждого врача сняли по 15 тысяч. При этом медицинские начальники зарабатывают в разы больше врачей и медсестёр.
Коллега рассказывал, что замдиректора больницы как-то оставил у них в операционной телефон. В этот момент всем дали зарплату, и начали приходить эсэмэски с суммами, которые поступают на счёт. Телефоны рядовых сотрудников и замдиректора больницы лежали рядом, и сообщения были такие: 22, 23, 31 и 770 тысяч рублей.
О левых доходах
Когда при Семашко (Николай Александрович Семашко — народный комиссар здравоохранения РСФСР с 1918 года. — Прим. ред.) врачам в 15 раз урезали зарплаты, Ленин спросил, не помрут ли они с голоду. Нарком ему ответил: хороший врач сам себя прокормит. Так и повелось. Нам не надо платить, кто умный — отобьёт, кто не умный — пусть так и сидит.
Фактически в здравоохранении сложилось система, при которой врач, находясь на рабочем месте, может организовывать свой бизнес. Он арендует кабинет, операционную, инструменты и в обмен на это ведёт приём. Бизнес он устраивает в соответствии со своими представлениями о добре и зле. На мой взгляд, в этом нет ничего плохого, так это устроено во многих странах. Проблема в том, что представления о добре и зле у людей разные.
Порядочные врачи не берут взяток, они принимают благодарность после лечения, без ценников. Если спрашивают, сколько должен, отвечаешь: «Сколько считаете нужным». Надо относиться ко всем одинаково, вне зависимости от того, может человек заплатить или нет. Но есть те, кто считает, что им все обязаны. Как правило, чем выше человек в социальной иерархии, тем вероятнее он так думает. Большинство чиновников, топ-менеджеров, высокопоставленных силовиков и членов партии «Единая Россия» уверены, что им всё должны делать по высшему разряду, лишь бы только они никуда не пожаловались. Ну, нужно преодолевать естественную брезгливость по отношению к ним, потому что пациенты для врача должны быть равны.
Можно поступать наоборот и делать из лечения большой нелегальный бизнес. Обычно это выглядит так: приходит человек на операцию, без которой он умрёт. Ему говорят: «Хорошо, мы вас оформим на бесплатную операцию, но вы же сами понимаете». И человек понимает, он говорит: «Да-да, сколько я должен?» Ещё один способ — более жёсткий. Человека надо довести до состояния безумного страха. Ему говорят: «Хорошо, у вас будет бесплатная операция». Больной уходит, но на операцию его не вызывают. Через полтора месяца у него начинается паралич. Он звонит, ему говорят: «Ждите». Проходит две недели, у него парализует ноги, ему говорят: «Ждите». Потом, когда у пациента парализует всё, кроме пальцев, которыми можно набрать номер телефона, ему отвечают: «А чего вы хотите, у нас очередь до 2025 года». Он в отчаянии, понимает, что скоро умрёт, и спрашивает, что делать. В этот момент ему можно назвать любой ценник. Больной борется за своё существование и готов продать квартиру, машину, почку и остаться бомжем, лишь бы жить.
Так система порождает порядочных и непорядочных врачей. Как правило, начальство закрывает на это глаза. Врачи в этой системе не заинтересованы: она делает их уязвимыми — каждого есть за что посадить. Если бы я был администратором в здравоохранении, я бы оформил каждого врача как индивидуального предпринимателя, чтобы легализовать левые деньги.
Об использовании бригад скорых не по назначению
Два года назад был на острове Кунашир, это спорная территория между Россией и Японией. Населяют остров 6 тысяч человек. Так получилось, что одному моему другу понадобилась медицинская помощь. Я отвёл его в местную больницу и поговорил с врачами. Они очень хорошо живут, у них огромные северные надбавки и оснащённые больницы.
Правда, есть свои проблемы. Например, снежные тайфуны зимой — из-за них невозможно никуда улететь. А ещё там иногда используют санитарную авиацию для ложных вызовов, чтобы перелететь из одной точки в другую. Так у них разбился самолёт и погибла вся бригада: акушер, медсестра, анестезиолог, пилот, штурман. Они летели не на вызов — какому-то пьяному губернатору нужно было вернуться с охоты домой.
В Москве скорую иногда используют как такси. Чаще всего для того, чтобы доехать в аэропорт. Оформляется ложный вызов, это стоит 3 тысячи рублей. 30 минут по встречке с мигалками — и ты на месте. Не знаю, как сейчас, но раньше для некоторых бригад это был единственный способ заработать. После смен они занимались таким извозом.
Об образовании
Мы много говорим о негативе в российской медицине, но есть и положительные стороны, и образование — как раз одна из них. Российских врачей ценят за рубежом, и есть пациенты, которые приезжают оперироваться в Россию из западных стран. Правда, в некоторых странах к нам относятся предвзято. В США, например, российские врачи — низший сорт, хуже индийцев.
Дело в том, что в западной медицине врачам дают совсем другое образование. Там вузы выпускают ультраспециалистов, которые заточены под очень узкое лечение в рамках протокола. А в России есть традиционная образовательная школа, которая навеяна историей и военной, и социальной медицины. У нас из врачей стараются сделать не узкоспециализированных специалистов — им переадресуются божественные функции. Они имеют право на всё и поэтому не имеют права на ошибку. Есть и недочёты в образовании. Я считаю, что очень много времени уделяется классическим принципам. Они должны быть, но нужно и объяснять человеку, что медицина — постоянно развивающая сфера, требующая обновления данных.
Коррупция — тоже большая проблема в образовании. Я хорошо учился и никогда не давал взяток, считал это унизительным для себя. Но были люди, которые учились только за взятки и спокойно получили диплом. Их уровень грамотности в медицине равен среднему уровню россиянина. Вы знаете, что печень справа, — вот и они знают. А вот что она делится на правую и левую доли, они уже не в курсе. Такие люди становились врачами, некоторые из них заведуют отделениями.
Когда я учился, три четверти территории вуза было сдано. Там был автосалон, бильярд с пивом. Какое-то время в столовой постоянно неприятно пахло — оказалось, что на верхних этажах вьетнамцы в промышленных масштабах коптили рыбу.
Коррупция есть до сих пор. Не так давно я принимал у четверокурсников-иностранцев экзамен на английском и столкнулся со студентом, который не говорил ни на одном из известных мне языков. Это был африканец из англоязычной группы, он не говорил ни на русском, ни на английском, на котором официально вели занятия. Я безуспешно пытался поговорить с ним и по-французски. Я честно пытался понять, откуда он, открыл карты Google и просил показать страну, но он не смог. Я не понимаю, как он доучился до четвёртого курса. В его зачётке были тройки и четвёрки. При этом у нас, конечно, есть блестящие преподаватели. Я часто вспоминаю своих учителей — они у меня иногда в глазах стоят, когда я что-то делаю на работе.
Есть и студенты, которые учатся в медицинском вузе в России, чтобы уехать. Но, как я говорил, это не так просто: из-за разницы в образовании диплом нужно подтверждать, специальность иногда нужно даже осваивать заново. Сам я уезжать не планирую, мне здесь всё нравится: нуар, подъезды, девятиэтажки. Уехать я готов только в случае, если мне будет угрожать опасность. Если хорошо устроиться в России, можно многого достичь в хирургических специальностях, но при этом нужно много вертеться.
Когда я учился, три четверти территории вуза было сдано. Там был автосалон, бильярд с пивом, на верхних этажах вьетнамцы в промышленных масштабах коптили рыбу
Об отсутствии стандартов в медицине
В России вопиющее отсутствие стандартов: в одной больнице лечат как в Европе, а в другой — как в XVIII веке. У нас на разных этажах одной больницы могут быть блестящее и ужасное отделение. В одном десятилетиями делают одну и ту же дефектную операцию — все мрут, но врачи считают, что так и должно быть. А другое отделение куда-то стремится. Всё это зависит от каждого конкретного человека, от уникальных особенностей коллектива, сильного лидера, который задаёт стандарты, от учеников, которые занимаются самообучением и мотивированы.
Хорошие специалисты понимают: чем больше они умеют, тем дороже они стоят. Поэтому многие стремятся повысить квалификацию самостоятельно, хотя есть и ограничения. Первое — чудовищное знание иностранных языков. Без хорошего английского нельзя работать врачом, потому что медицина, например, в моей специальности радикально обновляется каждые два года в связи с техническим прогрессом. Если не читать литературу, не ездить на конгрессы, можно потерять квалификацию за четыре-шесть лет. Ты будешь делать дефектную операцию, даже не понимая, что она дефектная. Второе ограничение — то, что улучшать свои знания дорого. Подписки на нейрохирургические журналы стоят 200–300 евро, а это месячная зарплата некоторых врачей. Поездки на конференции, обучающие программы — это вложения в тысячи евро. Поэтому, если врач хорошо зарабатывает, он не будет покупать себе пять дорогих машин, а улучшит квалификацию и станет профессионалом высокого класса.
О нагрузке
Есть стандарты — число пациентов, которых врач должен обслужить за рабочий день. У многих специалистов действительно есть всего 15–20 минут на человека, и большая часть этого времени уходит на заполнение документации, потому что в большинстве поликлиник нет электронной системы. Врач попадает в дурацкое положение: он и выполнить норматив не может, и не выполнить не может. Нельзя запломбировать зуб за 15 минут, но надо. Если ты будешь делать быстро, то будешь делать плохо, и на тебя станут жаловаться. Если ты будешь делать медленно, то не будешь успевать.
Я работаю в плановой хирургии, у меня нагрузка большая, но мне она нравится. В экстренной хирургии нагрузка бывает довольно серьёзной. После череды увольнений бывали ситуации, когда врачам приходилось выбирать, кого спасать. Например, на дежурстве было два анестезиолога, а остался один. Поступает четыре травмы, которые требуют операций. Анестезиолог может сделать два наркоза: за двумя столами ещё можно следить, а за тремя уже нельзя. И вот он выбирает, кто остаётся ждать операции до утра и с высокой долей вероятности умрёт, а кто должен жить.
Думаю, медицинские чиновники в курсе этой ситуации, но, скорее всего, это лучшее, что может быть сейчас. Нельзя сказать, что они совсем ничего не делают, просто исходят из реалий, а реалии драматичны.
В России некоторые врачи занимают свою должность дольше, чем надо, потому что нормальной пенсии нет и им надо зарабатывать
Об операциях, которые делают пожилые врачи
В России некоторые врачи занимают свою должность дольше, чем надо, потому что нормальной пенсии нет и им надо зарабатывать. Хотя мотивация хирурга, конечно, не только в этом, — но и в получении «божественных» функций во время операции.
В мире не так много, скажем, нейрохирургов, которые работают после 65 лет. В этом возрасте они с огромным удовольствием прекращают оперировать, потому что понимают, что делают это хуже, чем молодые: руки не те. И спокойно едут пить «Секс на пляже» на своей вилле. У наших врачей таких вилл нет. Я знаю хирургов, которых буквально заносят в операционную, потому что они уже ходить не могут.
О пациентах, которые лечат сами себя
У пациента в нашей системе здравоохранения есть несколько выходов. Первый — на всё забить и умереть. Например, он приходит к врачу с болезнью Паркинсона, а его лечат не тем препаратом. Больной в какой-то момент обездвиживается и умирает. Или у человека инфаркт миокарда, но его врач не знает, что нужна вторичная профилактика аспирином. У нас огромная часть людей умирает от повторных инфарктов, потому что врач не в курсе, что надо назначить ацетилсалициловую кислоту.
Второй выход, для живучих — искать альтернативные пути. Если у человека есть деньги, он идёт в частную клинику. И хотя никаких гарантий там нет, человеку обеспечат хотя бы минимум. Ещё один вариант — пробиться в стационар. Именно там работают наиболее квалифицированные врачи, которые сталкиваются со сложными случаями и вынуждены заниматься сложной дифференциальной диагностикой.
Недавно у меня был больной с гнойным спондилодисцитом. Страшная болезнь, смертность — 30–40 %. Всё началось с того, что у больного поднялась температура. Приехала неотложка, врачи измерили температуру и отправили в поликлинику. Человек пожилой, живёт с супругой, в поликлинику пойти не смог. На следующий день у него температура 42, снова позвонили в скорую, но там посоветовали вызвать врача на дом. Пришёл терапевт и предположил, что у больного, наверное, пневмония или пиелонефрит, выписал антибиотики и жаропонижающее и сказал, что госпитализировать не может, потому что это просто температура. Полтора месяца человек болел и не умирал.
В итоге бабушка просто загуглила симптомы и поняла, что у мужа спондилодисцит. Тогда она нашла в интернете способы лечения, купила в аптеке антибиотики, которые проникают в кость, и начала самостоятельное лечение. После у больного случился тромбоз глубоких вен голени, но она снова стала гуглить и нашла необходимый препарат. Так бабушка полгода лечила своего мужа и, что самое смешное, вылечила его. Ко мне она пришла, чтобы спросить, где пройти реабилитацию. Фактически человек заменил собой всю систему, которая построена ради него.
Из этой ситуации можно сделать такой вывод: в неотложке должны быть хорошие диагносты и не должно быть формального отношения. А это значит, что врач не должен работать вопреки.
О политике государства
Я, конечно, не считаю, что у власти находятся кровожадные маньяки, но иногда мне кажется, что чиновники делают ставку на заболевания, после которых можно поправиться. Например, в России удаётся наладить систему сосудистых центров. Качество помощи больным с инфарктом миокарда или с инсультом в Москве отстаёт от других городов мира, но оно драматически уменьшилось за последние годы. Почему? Через два-три месяца после инфаркта человек может работать, платить налоги и голосовать. С этим же связана система помощи на дорогах: в стране создали сеть децентрализованных больниц, которые быстро эвакуируют пострадавших. Иначе они истекут кровью, а так ты их вылечил, и они дальше платят налоги.
В то же время у нас есть люди, для которых ничего не меняется, — неизлечимо больные, пациенты, которые нуждаются в паллиативной помощи, и онкобольные, которым нужно обезболивающее. То есть власти делают вид, что сейчас всё улучшат, потому что очередной генерал застрелился от рака, но плевать все на него хотели. По этой же причине не делают ничего для адаптации инвалидов детства, система к ним повёрнута спиной. На основании этого можно предположить, что власть разделила людей на тех, кто ей нужен, и тех, кто нет.
Врач — о жизни после
реформы здравоохранения. Изображение № 4.
О ситуации в регионах
За последние годы было несколько программ модернизации оборудования. Они вдохнули что-то свежее в региональную медицину, но сейчас этого нет. Денег в провинции платят мало, работа тяжёлая. Часто не хватает медикаментов и врачей. Огромную территорию может обслуживать один хирург. Врач приехал после института в родной посёлок, у него есть 10 учебников, и он делает всё: роды, кесарево, трепанации, аппендициты, опухоли. Он же животных оперирует. С коровой, например, случился заворот кишок — открыл книгу, почитал, где у неё что находится. Человека разрезает, что, корову не разрежет?
Ехать работать в отдалённые регионы не хочет никто: мало денег, нет леваков, часто врачам приходится жить натуральным хозяйством. Да что работать, там вообще люди не очень хотят жить. Несколько моих знакомых стали жертвами проекта по направлению медиков в отдалённые пункты. Врач уезжал в маленький город, а для жизни ему давали подъёмные деньги, 3 миллиона рублей. Взамен пять или семь лет он должен был там отработать. Многие на это купились, а потом сожалели.
Об инфаркте как главной причине смертности
Инфаркт — главная причина смертности в России и мире. Люди же должны от чего-то умирать. Например, черепахи умирают от гепаторенального синдрома, у них отказывают почки и печень одновременно. А слоны умирают от голода, потому что у них высокая продолжительность жизни, в процессе которой стираются резцы. Животные просто утрачивают способность эффективно перематывать пищу. А грыжи дисков, которые я оперирую, встречаются у людей так же часто, как у кенгуру и у такс, а больше ни у кого из животных их не бывает. У человека сердечно-сосудистая система — слабое звено, и она становится всё более слабой, потому что люди меньше двигаются и больше едят некачественную пищу.
Если говорить о медицинских причинах высокой смертности от инфарктов, то стоит отметить неправильную помощь после приступа. Люди, пережившие инфаркт, не получают простых препаратов, которые снижают риск повторного приступа. Обидно это констатировать, потому что за рубежом десятки тысяч врачей и пациентов рисковали, чтобы внедрить новый метод лечения, а в России человеку, выписавшемуся из больницы, дают нитроглицерин, как в 1960-е годы.
Ещё одна проблема — несвоевременные операции. В огромном числе случаев можно сделать профилактическую операцию, стентирование коронарных артерий. У человека, например, приступы стенокардии — после того как он пройдёт большое расстояние, у него боли в груди. Человеку делают ЭКГ и диагностируют стенокардию. Что после этого делает российский терапевт? Он даёт пациенту нитроглицерин в зубы и говорит: «Ты, дедушка, носи с собой эти таблетки и пей, когда станет плохо. И посиди, не ходи много». Нитроглицерин действительно расширяет сосуды. Пациент так и делает, а в какой-то момент умирает.
А как нужно делать? У человека нужно взять анализ крови и посмотреть холестерин и индекс атерогенности. Посмотреть по шкалам, к какой категории риска он относится. Принадлежность к определённой группе риска в совокупности с болями в груди являются показаниями к коронарографии. Человеку вводят внутривенно контрастное вещество и смотрят, как заполняются сосуды, а ещё делают УЗИ сосудов шеи. Находят бляшки в коронарных артериях и делают стентирование — под местной анестезией через бедро вводят расширяющий стент, который расширяет артерию и стабилизирует бляшку. После такой операции у пациента не будет инфаркта миокарда и инсульта и он проживёт на 15 лет дольше. Причём это будут не годы доживания, а годы нормальной жизни. Так делают везде, кроме России.
О диспансеризации и раке молочной железы
Я знаю случай, когда невролог во время диспансеризации нашёл опухоль в голове ребёнка. Он начал смотреть рефлексы мальчика, увидел, что что-то не так, посоветовал сделать МРТ, и во время исследования выявили опухоль. Больше я не припомню историй, когда диспансеризация как-то помогала. Я вообще не знаю, какого характера должна быть диспансеризация, чтобы она не была формальной (в 2013 году Минздрав запустил программу диспансеризации, на которую выделяют около 80 миллиардов рублей в год. — Прим. ред.).
В Японии чудовищные онкологические риски, это их генетическая особенность. Там рак прямой кишки встречается в 17 раз чаще, чем у европейцев. Поэтому у них очень жёсткие меры, и раз в полгода японцы проходят обследование. Пациента погружают в лёгкий наркоз, и минут 20 врачи эндоскопом залезают во все возможные отверстия. Человеку делают гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию, женщинам — гистероскопию, а также берут все анализы. Это жёсткая практика: когда министр транспорта вовремя не прошёл диспансеризацию, его сразу же уволили. Ни один трудоспособный японец не может избежать этого.
В России диспансеризация похожа на требование принести справку в бассейн. Я раньше их покупал, а сейчас сам себе выписываю. Даже если наступят хорошие времена и появится возможность проводить диспансеризацию нормально, потребуются огромные пропагандистские усилия. Нужно объяснить людям, что это действительно важно: не для галочки, а чтобы ты не помер. Обычно пациент идёт на приём, когда уже чувствует себя плохо. Если сделать превентивный осмотр в России обязательным, система этого не выдержит. Если вдруг нагрузка на биохимическую лабораторию больницы увеличится в 25 или 250 раз, она будет филиалом ада.
В своей ежедневной работе никаких результатов диспансеризации я не вижу. У всех своих пациентов я спрашиваю о том, какие у них были болезни и операции. Не помню, чтобы человек рассказал, что ему что-то прооперировали после осмотра во время диспансеризации. Я принимаю профилактические меры на своём уровне. Каждому пациенту я объясняю простые факторы риска. Если у человека был инфаркт, я спрашиваю, принимает ли он определённые препараты. Женщинам я между делом задаю вопрос: «Вам 53 года, вы были у маммолога?» Если нет, я объясняю, что хорошо бы, чтобы посмотрели молочную железу. Многие об этом узнают впервые.
Не так давно ко мне пришла женщина, у которой обнаружили метастаз в позвонке. Это излюбленный очаг метастазирования рака молочной железы. Молодая женщина, 45–47 лет, хорошо одетая. Я спросил её: «Массу тела потеряли?» Она ответила: «Да, десять килограммов за три месяца». — «Слабость есть?» — «Да, утомляемость, температура, на работу еле хожу». — «А на груди у вас ничего нет?» — «Ну просто какой-то прыщик». Снимает кофту, а у неё там страшная раковая опухоль с распадом, источающая гной, кровь, пахнущая гнилью. Я сдержал агрессию, но мне хотелось сказать: «Что вообще с тобой не так?» А она ответила: «Ну это же прыщик, я его мазала левомеколем, а ко врачу не было времени сходить».
Это типичная история с раком молочной железы. Она объясняет интересную статистику: метастатический рак в четыре раза чаще выявляют именно у незамужних женщин, потому что их грудь никто не видит. Человек просто свыкается с собственным дефектом.
А ещё я как-то сидел со знакомой в баре и заметил, что после второй бутылки водки у неё пожелтели глаза. Я спросил, давно ли так происходит. Она ответила, что уже лет десять. Оказалось, что у неё хронический гепатит с фиброзом печени. Человек просто не замечает свой дефект, не хочет думать о том, что он нездоров.
О работе в стиле доктора Хауса
У меня был пациент, заместитель директора очень крупной компании. Ко мне он попал, когда лечился уже второй год подряд. Он прошёл все круги ада и тратил на лечение все свои деньги. Только спустя четыре месяца лечения меня неожиданно осенило, что жена травит его мышьяком. Потом это подтвердили анализы. Бывают ситуации, когда надо сидеть с человеком и долго думать, — такой вот «Доктор Хаус». Но это случается редко, а большая часть работы — соблюдение протоколов и правил.
